肾病综合征脾阳虚衰之水肿证,治以温运脾阳、制水化湿。

王xx,女，3岁，1979年3月17日就诊。

全身浮肿3个月。

初诊：患儿于3个月前无诱因逐渐出现浮肿，初为双睑及双下肢浮肿，伴尿量减少，偶有午后头痛，无发热无血尿，无斑疹、关节肿痛，在当地卫生院治疗一周不显效，并出现全身浮肿，遂收住我院儿科，诊断为“肾病综合征”。予利尿、激素治疗。因症状缓解不明显，后邀余会诊。诊见患儿精神疲倦，胃纳差，睡眠不安，大便溏，家长述近期体重明显增加。检体：BP132/95mmHg，贫血貌，全身轻度浮肿，皮肤粗燥，颜面部轻度浮肿。腹稍隆，未见胃肠型，腹软，肝、脾未触及肿大，双肾触诊欠满意，双肾区轻叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢呈轻度凹陷性浮肿。舌谈，苔白腻，脉沉缓。辅助检查：尿常规蛋白质++ 红血球+++ 。 血生化检查白蛋白20g/L、胆固醇340mg/dl。中医辩证分析：患儿脾阳不振，水湿不运，出现身肿，尤以双下肢明显。脾气受损，阳不化气，运化水谷精微失司，症见脘腹胀闷、纳少便溏尿少、面色无华、精神疲倦等。而舌淡、苔白腻、脉沉缓则是脾阳虚衰、水湿内聚之象。诊断：水肿。证候：脾阳虚衰。治疗：温运脾阳、制水化湿。方药：实脾饮加味，主要药物为实脾饮（茯苓12g   白术10g  木瓜8g   大腹皮8g   草豆蔻3g   附子5g 炮干姜2g  木香3g  大枣1枚  炙甘草3g）加茅根20g 益母草30g四剂。

二诊（1979年3月21日），服药数剂，即见周身浮肿减轻、尿量增加等，故治疗不变，守原方再服8剂。

三诊（1979年7月28日），患儿出院后断续守服原方药近三个月。近日受凉后，又出现咳嗽、发热、尿少明显、舌淡红、苔薄白、脉浮数等症，。理化检查：血常规“白细胞3.2×10^9 红细胞3.37×10^12 淋巴细胞10.4% 中性粒细胞85.1% ”； 尿常规“蛋白质+++ 红血球++”。患儿脾阳虚衰水肿，久病劳伤、新感外邪，出现风热外感表证，具“阳水”之候，故治疗当在通阳利水、燥湿运脾的基础上加用宣肺解表、清热化痰之药，主方由实脾饮更改为五皮饮，加柴胡，以增加解表宣肺、行水化湿之功。

随后数次复诊（1979年8月1日、8月12日、8月16日等），患儿水肿逐渐消退，但尿检蛋白、管型持续存在，舌淡红、苔白滑、脉濡细等，此为脾肾亏损、气血未复的证候阶段，属里虚夹有湿热之证。治以益气扶脾，补肾填阴，兼清利湿热。方用加味异功地黄汤，主要药物党参、白术、茯苓、菟丝子、枸杞、巴戟天、陈皮、生地、山茱萸、丹皮、泽泻、淮山、杜仲、石斛、车前子、益母草等。后期尿管型消失、血胆固醇正常，唯持续微量蛋白尿存在，结合舌淡、苔薄白、脉细之象，辩证脾肾两虚为关键，故治疗用药上在原方基础减去杜仲、石斛、车前等，并坚持服用多剂调理脾肾。

按：水肿之证，周老素以“二纲六变”进行分型论治，即阴阳为两纲、表里寒热虚实为六变，并按病因、病机、症候及治法，分为阴水、阳水两大纲，阴水之证偏里、偏寒、偏虚，阳水之证偏表、偏热、偏实。一般演变阴水多从阳水转来，但若遇感染，慢性阴水症又可表现急性阳水症。因而阴阳急慢分型非固定不变，而是随着邪正斗争，阴阳可随机转化，本案三诊时正符合这一观点。患儿水肿基本消除，但尿检蛋白持续存在，周老在针对水肿病水肿消退后，对“蛋白尿、血尿、高血压”三征多归入肾病稳定期来施治，故本病例后期蛋白尿持续存在，辨为脾肾亏损、气血未复里虚之证，治以益气健脾、填阴补肾为长期治疗原则，方选加味异功地黄汤。

                         医案信息

[医案标题]：周炳文以“阴阳”为纲，“表里、寒热、虚实”为六变辨治肾病水肿

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H003

[医院病历号]：1979031701

[关键词]：

中医诊断：（病名）水肿   （证候）脾阳虚衰

西医诊断：肾病综合征

治法：温运脾阳、制水化湿

方药：实脾饮加味

[辨证要点]：

患儿初期脾阳不振，水湿不运，出现身肿，尤以双下肢明显。脾气受损，阳不化气，运化水谷精微失司，症见脘腹胀闷、纳少便溏尿少、面色无华、精神疲倦等。而舌淡、苔白腻、脉沉缓则是脾阳虚衰、水湿内聚之象。水肿消退后，唯持续微量蛋白尿存在，结合舌淡、苔薄白、脉细之象，脾肾两虚为关键。

[疗效]：水肿消退，尿蛋白持续存在，显效。

课题负责人签名:古容芳

整理者：周洪彬                             

时间:2010年1月30日