慢性肾功能衰竭肾阳虚衰、湿热伤阴之癃闭和脾阳虚衰之水肿证,治以益肾滋阴、清热利湿和温运脾肾。

    朱某,男,23岁,1976年1月20就诊。

    反复浮肿3年，加重并尿少1月余。

初诊：患者于3年前无明显诱因出现眼睑浮肿，晨起明显，伴腰酸不适，疲

倦纳差，无发热、皮疹、关节肿痛等，在我院诊治，拟诊为“慢性肾炎”，之后，上述症状反复出现。一个月前又出现面部浮肿，伴恶心、疲乏，尿短少、夜次数频，无发热、腹痛、皮肤黄染等，我院西医收住院治疗，诊断为“慢性肾衰”，予利尿、降压等治疗，病情无缓解而邀中医会诊。患者近一月来伴精神疲倦，胃纳、睡眠欠佳，大便硬结等，舌质淡红、苔厚腻、脉弦大滑数。查体：T35.2℃，P92次/分，R18次/分，BP155/102mmHg,肾病面容，颜面浮肿，口唇苍白，腹部平，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肾未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无凹陷性水肿，小腿远端感觉减退。辅助检查：尿常规：比重1.010 蛋白质++ 红血球- 白血球-  脓细胞- 颗粒管型- 透明管型+ ；肾功能：Cr878umol/L BUN37.9mmol/L  ；血常规：白细胞6.8×10^9 红细胞2.70×10^12 血红蛋白57g/L。刻下症：浮肿，尿少、夜频，纳少呕吐，便结，舌质淡红、苔厚腻、脉弦大滑数。病机分析：患者慢性肾衰少尿即癃闭之主症，为肾炎病水肿日久肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，以及下焦湿热，久致阴亏等，终致膀胱气化失常所致。而水道不通，湿浊上逆犯胃，则成纳少呕吐，口气有尿味，大便硬结，及舌质红、苔厚腻、脉弦大滑数等。中医诊断：1、癃闭 2、水肿。证候：肾阳虚衰，湿热伤阴。治则：益肾滋阴，清热利湿。方药：知柏地黄汤（熟地20克，山药15克，山萸肉15克、茯苓10克、泽泻lO克、丹皮10克、知母lO克、黄柏10克）加牛膝10克，车前仁10克等。

二诊（1976年1月24日），服上方四剂后首次复诊，虽患者呕恶有减，但神

疲、少华、纳少明显，为脾虚失运，湿浊犯胃，而大便硬结，苔厚腻、脉弦大滑数也为湿热壅滞之象。故处方六味地黄合四君子加味，用药熟地20克，山药15克，山萸肉15克、茯苓10克、泽泻lO克、丹皮10克、党参10克、白术10克、石斛10克、麦冬10克、沙参15克、牛膝12克、车前仁10克、大黄9克等治以益肾滋阴，健脾利湿，清热通便，增加理脾通泻之味，意在健运脾胃，升清降浊。

三诊,诉精神转好，尿量增多、时见起泡沫，大便稍结,偶闻嗳气声，口气尿

味减轻, 面晄唇白，舌淡胖、苔白腻，脉弦滑。复查尿常规：比重1.012 蛋白质++ 红血球- 白血球-  脓细胞- 颗粒管型- 透明管型+ ；肾功能：Cr613umol/L BUN22.6mmol/L ； 血常规：白细胞5.4×10^9 红细胞2.90×10^12 血红蛋白56g/L。辩证除肾阳虚衰外，脾虚失运也为关键，故见面晄唇白，舌淡胖、苔白腻，及尿多泡沫、蛋白尿等。故以温运脾肾为治则，佐以滋阴、清热、利湿等，方药以四君子汤合济生肾气丸加减（熟地黄、白芍药、石斛、麦冬、党参、牛膝、大黄、炮附子、炮姜、淡大云、白术、五味子、车前仁等）。

四诊（1976年2月10日），诉头晕，食欲增，全身疲乏减轻，尿量增加，大

便通，但见面色无华，面浮肿，口唇淡，舌淡、苔白，脉濡数。复查尿常规：比重1.012 蛋白质+ 红血球- 白血球-  脓细胞- 颗粒管型- 透明管型-；肾功能：Cr280umol/L BUN16.4mmol/L；血常规：白细胞4.7×10^9 红细胞3.60×10^12 血红蛋白72g/L。认为此时脾虚失运最为关键，故见头晕、颜面浮肿、面晄唇白，舌淡、苔白、脉濡，及蛋白尿等。选方四君子汤合生脉饮加减（红参10、五味子12、麦冬10、白术10、熟地黄15、淮牛膝12、龟板15、何首乌12、白芍10、茯苓12等），治以温阳健脾、益气养阴。

五诊（1976年2月19日），稍有头晕，无恶心呕吐、乏力，食量大增，大小

便正常。复查尿常规：比重1.015 蛋白质+ 红血球- 白血球-  脓细胞- 颗粒管型- 透明管型-；肾功能：Cr183umol/L BUN13.2mmol/L；血常规：白细胞4.6×10^9 红细胞3.90×10^12 血红蛋白95g/L。认为久病脾虚失运，水谷精微生化不足，故见头晕、面色少华、舌淡、苔白、脉沉濡；脾虚不摄，故蛋白尿持续存在。用药党参15、五味子10、麦冬12、白术12、熟地黄12、淮牛膝12、龟板15、首乌12、白芍12、茯苓12、薏苡仁12等治以健脾利湿、益气养阴。

按：患者慢性肾炎迁延日久，导致肾功能不全，出现水肿、少尿，血查肾功

能指标Cr、BUN值较高，尿检蛋白持续阳性，经辨证初为肾阳虚衰为关键，后期脾虚失运、脾虚不摄为主要，循序遣方知柏地黄汤、六味地黄合四君子加味、四君子汤合济生肾气丸、四君子汤合生脉饮等渐进施治，最后复查血Cr、BUN较初诊时显著降低，疗效明显。本癃闭、水肿肾系病案例，导师是以阴阳二纲，结合“运脾转枢”观点来辨证施治肾功能衰竭的有效临床实例。

                      医案信息

[医案标题]：周炳文以阴阳二纲，结合“运脾转枢”法辨治慢性肾衰

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H007

[医院病历号]：

[关键词]：

    中医诊断：（病名）1、癃闭 2、水肿  （证候）肾阳虚衰、湿热伤阴

    西医诊断：1、慢性肾炎 2、慢性肾衰。

    治则：益肾滋阴、清热利湿

    方药：六味地黄汤加减

[辩证要点]：

    患者慢性肾衰少尿即癃闭之主症，为肾炎病水肿日久肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，以及下焦湿热，久致阴亏等，终致膀胱气化失常所致。而水道不通，湿浊上逆犯胃，则成纳少呕吐，口气有尿味，大便硬结，及舌质红、苔厚腻、脉弦大滑数等。

[疗效]：多次复诊，治疗一月余，显效。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年3月19日