慢性肾功能不全之水肿，据证治以清热化湿、养阴滋肾，温肾通阳、健脾利水及温运脾阳，化湿利水。

    赵某，女，26岁，1980年3月5日初诊。

    反复全身浮肿3年，加重1周。

    初诊：患者于3年前无明显诱因出现全身浮肿，以下肢明显，受凉、劳累后加重，伴尿量减少和腰部酸痛、精神疲倦，偶有头晕，无皮肤黄染、胸闷、心悸、气促等，曾在当地医院诊断为“慢性肾炎”，长期服用“利尿剂”，症状无明显好转，浮肿反复出现。近一周来，因受凉后，全身浮肿加重，伴呕吐、头晕，尿量明显减少，精神疲软，进食少，睡眠差，大便干结。中医诊查：周身肿大，呕吐不食，夜寐不宁，神疲，唇淡干裂，溲赤、少，大便结，舌尖红苔少，脉弦数。理化检查：尿常规“蛋白质+++红血球+++”； 血“胆固醇400  尿素氮39mol/L”。中医辩证分析：患者“肾炎”三年，内伤脾肾，脾少健运，肾欠蒸化，此次又因营卫素亏、腠理不密，招致受寒，邪袭肺气不宣，而成“风水”之全身浮肿加重。营阴不足，阴虚阳亢，热伏湿蕴伤络而致头晕、唇淡干裂、夜寐不宁、溲赤短少、尿检大量红血球、大便干结、舌尖红苔少、脉弦数等。湿热困中，脾失升清，胃失和降，故出现精神疲软、呕吐不食。中医诊断：水肿。证候：营阴虚之表水证。治疗：清热化湿，养阴滋肾。方药：自拟银翘石斛汤合猪苓汤加味，即银花12、连翘12、石斛12、生地黄12、山茱萸12、山药15、丹皮10、猪苓12、泽泻10、茯苓12、阿胶15、滑石12，加砂仁5、陈皮5等八剂。

    二诊（1980年3月15日），患者尿量较前增多，但2天前停服中药而见眩晕加重，伴恶心、不能站立，无耳鸣，纳少，神软，夜寐梦多，大便通畅，日一次。诊见面目微肿，足背肿，舌尖红、少苔，脉滑数。认为眩晕加重为肾阴亏虚，水不涵木之故。而其余诸症已有明显改善，故此次复诊，治疗在原基础方药减砂仁、陈皮，增加补肾益气之药巴戟天12、菟丝子12、党参12等，再服四剂。

    三诊（1980年3月20日），诉尿量较前稍减少，腰酸有减轻，食欲转好，寐少梦多，大便通畅，质软，日一次。诊见面少华，下肢浮肿、按压凹陷不起，尿检“蛋白+++”，舌淡苔少，脉弦细等。分析患者脾肾素亏，水肿病症应表现为慢性阴水证候。此次病发，缘因营阴不足、腠理不密遇，邪袭肺气不宣，而成“风水”，经清热化湿，养阴滋肾方药自拟银翘石斛汤合猪苓汤加味治疗，全身浮肿、尤其颜面肿明显消退。而本次复诊主要见脾肾内伤，尤肾虚命门火衰之证，故治疗调整济生肾气汤加味（熟地12、丹皮10、茯苓12、泽泻10、淮山15、山茱萸10、肉桂8、附子8、牛膝10、 薏仁12、黄芪12、木香5等）七剂，以温肾通阳，健脾利水。

    四诊（1980年3月28日），可能新感湿热之邪，近日尿少，故肿势又显，且双足肿甚按之深陷不起，伴神疲、纳少、便溏，舌淡胖大、苔白厚腻、脉濡等。此为脾阳不振，气不化水以行决渎之令，使水湿潴留，泛滥上下表里。导师认为水肿外在证候，无不随其内在变化而进退，且内脏因素，又多相互牵涉，肾虚未有不累及于脾，故景岳曰“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。其本在肾，其标在肺，其制在脾。”此次复诊证候就以脾虚为关键，治疗调整自拟芪苡合剂加味（黄芪20、苡仁30、桑皮10、泽泻10加茯苓12、厚朴8、木香5、附片6、益母草10、木通8、车前仁10等）七剂，以期温运脾阳，化湿利水。

    五诊（1980年4月8日），全身浮肿明显消退，唯两足背仍轻度浮肿，尿量正常，无头晕和呕吐，食纳较前旺，寐安，神佳，大便正常，舌淡红、苔白，脉濡，尿常规“蛋白质++ 红血球- 脓球- 颗粒管型-”。患者水肿明显消退，唯尿蛋白持续++，此为水肿病稳定期所表现的脾虚不摄之候，治疗在原方药基础上加菟丝子12、枸杞12，治以温运脾阳，化湿利水兼顾肾气，以期控制蛋白尿目的。

    按：慢性肾功能不全之肾功能失代偿，因少尿或无尿而出现水肿症状，同时伴发其他多系统病理改变。因此，导师认为水肿肿势的增减直接关系到病情的进退和预后，其临证也是以阴阳为纲，辨表里、寒热、虚实之六变。患者初诊缘营阴不足、腠理不密，邪袭肺气不宣，辩为正虚之表水、阳水证，经清热化湿，养阴滋肾方药自拟银翘石斛汤合猪苓汤加味治疗全身浮肿、尤其颜面肿明显消退。而患者“肾病日久”，脾肾内伤，尤肾虚命门火衰之证，故三诊治疗调整济生肾气汤加味以温肾通阳，健脾利水。四诊则以脾虚为关键，治以芪苡合剂加味温运脾阳，化湿利水。这也符合导师对水肿病辨证一贯思路，即水肿阴阳急慢分型，非固定不变，而是随着邪正斗争，阴阳可随机转化，表里寒热虚实证候不免错综出现。所以迁延病例辩证，绝非一次断定而守方不变，必须随证变方。水肿外在证候，无不随其内在变化而进退，且内脏因素，又多相互牵涉，脾虚多牵涉于肾，肾虚未有不累及于脾，景岳曰“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。其本在肾，其标在肺，其制在脾。”故在治疗上阴水重温肾健脾，阳水比佐清宣之剂。

                              医案信息

[医案标题]：周炳文以“阴阳”为纲，“表里、寒热、虚实”为六变辨治慢性肾衰水肿

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H021

[医院病历号]：1980030501

[关键词]：

    中医诊断：（病名）水肿   （证候）1、营阴虚之表水证 2、肾阳虚之阴水证 3、脾阳虚之阴水证

    西医诊断：1、慢性肾功能不全（氮质血症期）2、慢性肾炎。

    治法：清热化湿、养阴滋肾，温肾通阳、健脾利水及温运脾阳，化湿利水等。

    方药：自拟银翘石斛汤合猪苓汤加味、济生肾气汤加味、自拟芪苡合剂加味等。

[辨证要点]：

    患者“肾炎”三年，内伤脾肾，脾少健运，肾欠蒸化，此次又因营卫素亏、腠理不密，招致受寒，邪袭肺气不宣，而成“风水”之全身浮肿加重。营阴不足，阴虚阳亢，热伏湿蕴伤络而致头晕、唇淡干裂、夜寐不宁、溲赤短少、尿检大量红血球、大便干结、舌尖红苔少、脉弦数等。湿热困中，脾失升清，胃失和降，故出现精神疲软、呕吐不食。

[疗效]：据证分型治疗月余，水肿、头晕、呕吐、血尿等主症消失，唯蛋白尿持续存在，显效。

课题负责人签字：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年6月10日