清热化湿养阴滋肾治疗慢性肾衰竭水肿

    慢性肾功能不全，水肿，营阴虚之表水证，治以银翘石斛汤合猪苓汤加味，清热化湿，养阴滋肾。

赵某，女，26岁。医案编号：047H021。

初诊：1980年3月5日。

反复全身浮肿3年，加重1周。

患者于3年前无明显诱因出现全身浮肿，以下肢明显，受凉、劳累后加重，伴尿量减少和腰部酸痛、精神疲软，偶有头晕，无皮肤黄染、胸闷、心悸、气促等，曾在当地医院诊断为：“慢性肾炎”，长期服用“利尿剂”，症状无明显好转，浮肿反复出现。近1周来，因受凉后，全身浮肿加重，伴呕吐、头晕，尿量明显减少，精神疲软，进食少，睡眠差，大便干结。中医诊差：周身肿大，呕吐不食，夜寐不宁，神疲，唇淡干裂，溲赤、少，大便结，舌尖红，苔少，脉弦数。理化检查：尿常规示蛋白（），红细胞（），血胆固醇400mg  dl,BUN39mmol L,中医辩证分析：患者“肾炎”3年，内伤脾肾，脾少健运，肾欠蒸化，此次又因营卫亏、嫀理不密，招致受寒，邪袭肺气不宣，而成“风水”之全身浮肿加重。营阴不足，阴虚阳亢，热伏湿蕴伤络而致头晕、唇淡干裂、夜寐不宁。溲赤短少、尿检大量红细胞、大便干结、舌尖红苔少、脉弦数的等。湿热困中，脾失升清，胃失和降，故出现精神疲软、呕吐不食。西医诊断：慢性肾功能不全（氮质血症期），慢性肾炎；中医诊断：水肿，证属营阴虚之表水证。治疗清热化湿，养阴滋肾。方药：自拟银翘石斛汤和猪苓汤加味，处方：

银华12g，连翘12g，石斛12g，生地黄12g，山茱萸12g，怀山药15g，丹皮10g，猪苓12g，泽泻10g，茯苓12g，阿胶15g，滑石12g，砂仁5g，陈皮5g。8剂。

二诊（1980年3月15日）：患者尿量较前增多，但两天前停用中药，而见眩晕加重、伴恶心，不能站立，无耳鸣，纳少，神疲，夜寐梦多，大便通畅，日1次，诊见面目微肿，足背肿，舌尖红，少苔，脉滑数。认为眩晕加重为肾阴亏虚，水不涵，木之故。而其余诸证已有明显改善，故此次复诊，治疗在原基础方药上减砂仁、陈皮，增加补肾益气之药巴擀天12g、菟丝子12g、党参12g等，再服四剂。

三诊（1980年3月20日）诉尿量较前稍减少，腰酸有减轻，食欲转好，寐少梦多，大便通畅，质软，日一次。诊见面少华，下肢浮肿，按压凹陷不起，尿检蛋白（+++），舌淡苔少，脉细弱等。分析患者脾肾素亏，水肿病症应表现为慢性阴水证候。此次病发，原因营阴不足、瞅里不密，遇邪袭肺气不宣，而成“风水”，经清热化湿，养阴滋肾方药自拟银翘石斛汤，合猪苓汤加味治疗，全身浮肿、尤其颜面肿明显消退。而本次复诊主要见脾肾内伤，尤肾虚命门火衰之证，故治疗调整济生肾气汤加味以温肾通阳，健脾利水。处方：

熟地12g，丹皮10g，茯苓12g，泽泻10g，山茱萸10g，怀山药15g，丹皮10g，肉桂8g，附子8g，牛膝10g，薏仁12g，黄芪12g，木香5g，7剂。

四诊（1980年3月28日）：可能新感湿热之邪，近日尿少，故肿势又显，且双足肿甚按之深陷不起，伴神疲，纳少，便溏，舌淡胖大，苔白厚腻，脉濡等。此为脾阳不正，气不化水以行决渎之令，使水湿潴留，泛滥上下表里。周师认为水肿外在证候，无不随其内在变化而进退，且内脏因素，又多相互牵涉，肾虚未有不累及于脾，故景岳曰：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。其本再肾，其标在肺，其制在脾。”此次复诊以脾虚证为关键，治疗调整自拟芪苡合剂加味，以期温运脾阳，化湿利水。处方：

黄芪20g，苡仁 30g，桑皮10g，泽泻10g，茯苓12g，厚朴8g，木香5g，附片6g，益母草10g，木通8g，车前仁10g，7剂。

五诊（1980年4月8日）：全身浮肿明显消退，唯两足背仍轻度浮肿，尿量正常，无头晕及呕吐，食纳较前旺，寐安，神佳，大便正常，舌淡红，苔白，脉濡，尿常规示尿蛋白（++），红细胞（—），脓细胞（—），颗粒管型（—）。患者水肿明显消退，为尿蛋白持续（++），此为水肿病稳定期，所表现的脾虚不摄之候，治疗原方药基础上加菟丝子12g，枸杞12g，自拟温运脾阳，化湿利水，兼顾肾气，以期控制蛋白尿。

按：慢性声功能不全及肾功能失代偿，因少尿或无尿而出现水肿症状，同时伴发其他多系统病里改变。因周师认为水肿肿势的增减直接关系到病情的进退与预后，其临证也是以阴阳为纲，辨表里、寒热、虚实之六变。患者初诊缘于营阴不足、瞅里不密，邪袭肺气不宣，辨为正虚之表水，阳水证，经清热化湿，养阴滋肾方药自拟银翘石斛汤加猪苓汤加味治疗全身浮肿，尤其颜面肿明显消退。而患者“肾病日久”，脾肾内伤，由肾虚命门火衰之证，故三诊治疗调整济生肾气汤加味以温肾通阳，健脾利水。四诊则以脾虚为关键，治以芪苡合剂加味温运脾阳，化湿利水。这也符合周师对水肿病辨证一贯思路，即水肿阴阳急慢分型，非固定不变，而是随着邪正斗争，阴阳可随机转化，表里寒热虚实证候不免错综出现。所以迁延病例辨证，绝非一次断定而守方不变，必须随证变方。水肿外在证候，无不随其内变化而进退，且内脏因素，又多相互牵涉，肾虚未有不累及于脾，故景岳曰：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。其本再肾，其标在肺，其制在脾。故在治疗上阴水重温肾健脾，阳水比佐清宣之剂。