温阳益肾健脾利水治疗肾炎水肿

  慢性肾炎，水肿，脾虚两肾之阴水证，治以济生肾气丸加味，温阳益肾，健脾利水。

欧阳某，男，15岁。医案编号：047H019.

初诊;1997年11月29日。

反复全身浮肿1年。

患者于1年前无明确诱因出现全身浮肿，初起于眼睑，晨起明显，活动后浮肿明显，休息无缓解，伴尿量减少、精神疲倦、食纳差等，无发热，皮肤黄染、胸闷，心悸等，曾在当地医院及我院西医诊治，确诊为“慢性肾炎”，并予激素治疗，但浮肿仍反复出现。近2个月以来，出现夜尿次数增多，量少，体重增加数公斤，精神疲倦，食纳差，大便干结等。中医会诊刻下证全身浮肿，夜尿次数增多、量少，神疲、纳少，便结，舌淡，苔白腻，脉细弱。体查：T36.7℃，血压110/65mmHg，肾病面容，眼睑及颜面部中度浮肿，腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，脐部无突出，全腹无压痛、反跳痛，无包块，肝脾触诊欠满意，双肾未触及肿大，双肾区轻度叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。四肢轻度凹陷性水肿。理化检查：尿常规示蛋白质（+++），红细胞（+），脓细胞（+），颗粒管型（++）,蜡样管型2-5个/高倍视野。西医诊断：慢性肾小球肾炎；中医诊断：水肿，证属肾阳虚衰，脾失温运。中医辨证分析：肾不化气，水聚下流而见全身浮肿，活动后下肢浮肿明显，腹部按之如水囊，足按之压陷；肾阳不振，膀胱气化不利，下元不固致夜尿次数频而量少；面色晦暗、神疲、纳少、便结等为脾气受损，运化失司；舌淡，苔白腻，脉细弱是阳虚水盛之象。治疗：温阳益肾，健脾利水。方药：

济生肾气丸加味（熟地10g、怀山药15g、山萸肉8g、丹皮8g、茯苓10g、泽泻8g、制附子5g、桂枝6g、牛膝8g、车前子8g、加党参10g、白术10g等）8剂。

二诊（1997年12月10日）：全身浮肿较前消退，面圆腹高，手足微肿，尿量较前增加，神软，纳少，腰酸不适，大便干，舌淡胖、苔白腻，脉细弱。复查：尿常规示蛋白质（+），红细胞（+），颗粒管型（+）脓细胞（-），蜡样管型（-）；血脂：胆固醇200mg/dl。《景岳全书》曰：“凡气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”故周师认为阴水多由脾肾虚衰、输泄蒸化无权，水不化气，气滞为水而成。本患者脾虚素亏，慢性演变1年有余，诊为脾肾虚衰之阴水水肿证，故初诊治疗济生肾气丸加味温阳益肾，健脾利水，水肿及见消退，查尿常规指数也有所改善，且未出现其他辩证，所以此次复诊治疗不变，守原方药继服8剂。

三诊（1997年12月22日）：患者诉昨日外出受凉，今少许咳、痰少，面目浮肿，小便清长，大便硬结，无发热，查舌淡白，苔薄白，脉细弱。尿检示蛋白质（+）,红细胞（+），颗粒管型（—）。认为患者素体脾虚，运化无力，卫表不固，瞅理疏松，新感外邪，肺气失宣，致水汽输布失常，浸灌肌肤而成水肿，故见面目浮肿，伴咳嗽、少许咯痰等症。此脾虚水渍，肺气失宣之变证正如导师所言，水肿演变，一般阴水多从阳水转来，慢性多由急性迁延而成，但有脾肾素亏者，若遇感染，慢性又可表现为急性阳水证，故治疗调整方药为五皮饮合五苓散加味（桑皮9g、陈皮5g、大腹皮9g、茯苓皮9g、生姜皮3g、桂枝6g、白术9g、茯苓9g、猪苓9g、泽泻9g，加黄芪8g）4剂，宣肺解表、健脾利水。

四诊（1997年12月27日）：微咳无痰，腹胀纳差，尿量白昼增加，夜溲减少，大便通畅，日1次，质软。治疗在原方药基础加砂仁3g以增醒脾消滞之力。

五诊（1997年12月31日）：患者以无咳嗽，精神佳，面色稍晦暗，面目微肿，腹肿明显较前消，手足无肿，尿增多，大便软，日1次，饮食有增，睡眠安宁，舌淡红，苔薄白，脉细。尿检示蛋白质（+），红细胞（—），脓细胞（—），颗粒管型（—）。周师认为水肿主症基本消失，唯尿检蛋白一直存在，此为水肿稳定期“脾偏虚”之由，故坚持使用有效之剂五皮饮合五苓散加味，即桑皮9g、陈皮5g、大腹皮9g、茯苓皮9g、生姜皮3g、桂枝6g、白术9g、茯苓9g、猪苓9g、泽泻9g、加黄芪9g、砂仁3g等，10剂，益气健脾，宣肺利湿以期巩固疗效。

按：水肿是肾炎、肾病特征之一，肿势的增减直接关系到病情的进退和预后的良否。周师在临床中诊治水肿之病，均按“阴阳”两纲、“表里寒热虚实”六变分型论治。《景岳全书》曰“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故基本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”故导师认为阴水多由脾肾虚衰、输泄蒸化无权，水不化气，气滞为水而成。本患者脾肾素亏，慢性演变1年有余，诊为脾肾虚衰之阴水水肿证，故初诊治疗济生肾气丸加味温阳益肾，健脾利水。二次复诊时，患者新感外邪，肺气失宣，故水肿以面目为主。此变证正如导师所言，水肿演变，一般阴水多从阴水阳水转来，慢性多由急性迁延而成，但有脾肾素亏者，若遇感染，慢性又可表现为表现急性阳水证，故治疗调整方药五皮饮合五苓散加味，宣肺解表，健脾利水，直至水肿基本消退。