肺心病致脾失健运、肺肾虚衰、心气不足致喘证，治以益气理脾，补益心肾。
患者李某某,男，75岁，于1989年2月10日入院。
反复咳嗽、咯痰、气促10余年，加重月余。
初诊：患者于10余年前起每于天气变冷即出现咳嗽、咯痰、气促，以晨起、睡前明显，咳白色泡沫样痰，每年持续约3个月左右，无胸痛、胸闷，无潮热盗汗。入院前1个月受凉后上述症状加重，咳较多白色泡沫样痰，夜间阵发性呼吸困难，伴活动后心悸、腹胀、双下肢浮肿，无咯血。在我院西医住院诊断为“慢性支气管炎合并肺部感染，肺源性心脏病”。此次发病后精神疲，纳少，睡眠差，体重增加，尿少、夜尿频，大便稀溏。舌淡胖，苔粘腻，脉细数至数不清。既往患“慢性肾炎”二十余年。体检：T36.8℃，P128次/分，R28次/分，BP143/94mmHg，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙饱满，双侧语颤对称，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，满布痰鸣，双下肺较多湿罗音。辅助检查：X线示：1慢性支气管炎 2双下肺感染 3 肺心病。心电图：少量房性早搏。血气分析：PaO2 54mmHg PaCO2 18mmHg。血常规：白细胞12.63×10^9 红细胞9.41×10^12 淋巴细胞比例5.8% 中性粒细胞比例91.3%。 肾功能：尿素氮21.7mmol/L 肌酐 638umol/L。中医辨证分析：患者缘反复咳嗽、咯痰、气促10余年，加重月余就诊。慢性咳、促日久，肺虚肾衰，气失所主，肾不纳气而出现日益喘剧。此次发病后精神疲，纳少，睡眠差，尿少、夜尿频，大便稀溏，舌淡胖，苔粘腻，脉细数是为中土衰败之证。脾失健运，上不能输布精微而化为痰饮郁肺，下不能阴注于肾变为水浊而成肿，并上凌于心，而见心悸、喘促活动后尤甚之征。诊断：喘证（脾失健运、肺肾虚衰、心气不足）。治则：益气理脾、补益心肾。方药：自拟三腑养肺汤（当归10、白芍12、人参10、白术12、 茯苓12、 陈皮5、半夏8、 炙甘草5）加五味子6、麦冬10、熟地黄12等14剂。
二诊（1989年2月24日），见咳嗽、咳痰减少，下床活动后稍气促，食欲增加，小便增加，大便干结，呼吸稍促，喘息痰鸣减轻，面色无华，口唇无绀，浮肿稍消退，腹稍膨，舌淡胖、苔白腻，脉沉细。血气分析：PaO2：85mmHg PaCO2：41mmHg。病机认为喘证日久，肺脾心肾俱衰，而关键在中土衰败，脾失健运。治疗提出“治脾胃以安五脏”、“补肾不如补脾”观点，宜益气运脾转枢为主，兼顾心肾以养肺金。守上方再服15剂。
三诊（1989年3月15日），诉轻咳，中量白痰，动则稍气促，能平卧，食欲好，小便量多，大便稍结，见浑身浮肿大消，面色少华，呼气尚平顺，腹平，双足浮肿较前消退。检体双肺呼吸音稍粗，无痰鸣音，可及少量干性罗音，双肺底未及细湿罗音。舌淡白、苔滑，脉沉细。认为服用前方，喘息渐平，唯痰多、水肿未尽退，故治疗在原方基础上加款冬花、远志、黄芪、桑白皮、薏苡仁、泽泻等益气化痰利水之药物。
四诊（1989年4月3日），述偶有轻咳，少痰，上楼稍气促，食量大增，二便如常。见呼吸平，无痰鸣，咳声轻，无呕恶。检体双肺呼吸音稍粗，闻及少量干性罗音，周身肿胀全消，消瘦，腹稍凹，足无浮肿。舌淡苔薄白，脉沉细。X线示：1.慢性支气管炎 2.肺心病。 肾功能：尿素氮7.3mmol/L 肌酐 62umol/L。此次复诊咳喘及水肿均明显减轻，唯上楼动后气促甚，此乃肾不纳气之相，故治疗在原方药基础上加上熟地黄、山茱萸、补骨脂之味补肾益精，以期补肾纳气之功。
按：导师认为久病虚喘“补肾不如补脾”、“治脾胃以安五脏”，当以益气运脾转枢为主，兼益心肾以养肺金。本案标为肺失宣降，本为中土衰败，脾失健运，兼有心肾俱衰。故治疗初以三脏养肺汤中归芍六君益气理脾之功，其中三脏养肺汤（验方）即归芍六君子汤加五味子、麦冬、熟地所组成，功用健脾理气益气养心、补肾纳气、培土生金等。三诊加款冬花、远志以化痰平喘，四诊以黄芪、泽泻等益气利尿，最后佐以山茱萸、补骨脂补肾纳气等方药治疗近两个月，患者症状缓解而出院。在整个治疗过程中是以运脾转枢为思路，而主方至始至终选用三脏养肺汤。
医案信息
【医案标题】：周炳文自拟三脏养肺汤治疗肺心病
【原始资源】：回顾性医案
【医案编号】：047H002
【医院病历号】：1989010701
【关键词】：
中医诊断：（病名）喘证 （证候）脾失健运、肺肾虚衰、心气不足
西医诊断：1、慢性支气管炎合并肺部感染 2、肺气肿 3、肺源性心脏病 4、主动脉瓣关闭不全 5、慢性肾功能不全
治法：益气理脾，补益心肾。
方药：自拟三腑养肺汤加减。
【辨证要点】：患者缘慢性咳、促日久，肺虚肾衰，气失所主，肾不纳气而出现日益喘剧。此次发病后精神疲，纳少，睡眠差，尿少、夜尿频，大便稀溏，舌淡胖，苔粘腻，脉细数是为中土衰败之证。脾失健运，上不能输布精微而化为痰饮郁肺，下不能阴注于肾变为水浊而成肿，并上凌于心，而见心悸、喘促活动后尤甚之征。
【疗效】：治疗3月余，咳嗽、活动后喘促等主症消失，痊愈。
课题负责人签名：古容芳
整理者： 周洪彬
时间：2010年3月1日
