名老中医
首页 > 专题栏目 > 名老中医 > 医案分析 > 正文
地黄饮子治疗慢性肾衰尿毒症水肿变证
来源: 发布时间:2014-10-09 15:31点击数:

地黄饮子治疗慢性肾衰尿毒症水肿变证

  慢性肾衰竭,尿毒症昏迷,水肿变证,肾阳衰微,水毒内阻证,治以地黄饮子,温运补肾,宁心开窍。

  肖某,女,38岁。医案编号:047H036.

  初诊:1977年8月2日。

  反复水肿3年,加重3个月,昏迷1周。

  3年前反复出现全身水肿,在我院诊断为“慢性肾炎”,具体治疗及疗效不详,3个月前病情加重,出现白天尿少,夜尿次数增多,偶神志不清,言语错乱,胃纳差,头晕乏力,无发热、气促、皮肤黄染,西医诊断:“慢性肾衰竭(尿毒症期)”。1周前因昏迷入住我院抢救数日,仍神志不清,故邀中医治疗。近3个月来,体重增加,精神萎靡,睡眠不佳,大便干燥,数日1次。刻下症:全身浮肿,四肢欠温,神志错乱,面晦,纳少,尿量少、夜尿频,便闭,舌淡胖,苔腻,脉弦滑。理化检查:尿常规示PRO(+++)。中医辨证分析:患者“肾炎”水肿病,日久失治出现严重变证。肾阳衰微,致命门火衰、膀胱气化不利,故面晦、四肢不温、尿少、夜尿频、全身凹陷水肿等。水毒内阻,脾阳虚衰,致脾湿升清,胃失和降,水湿停聚,闭阻心包而致昏迷、呕恶纳少、便闭等。舌淡胖、苔白腻、脉弦滑为脾阳虚衰之象。诊断:水肿(变证)。证候:肾阳衰微,水毒内阻。治疗:温运补肾,宁心开窍。方药予以地黄饮子:

  生地黄15g,巴戟天12g,山萸肉12g,肉苁蓉12g,石斛12g,炮附子8g,茯苓12g,石菖蒲10g,远志6g,肉桂9g,麦门冬12g,五味子6g,生姜3片,大枣3枚。8剂。

  二诊(1977年8月10日):服上方3剂神志有好转,浮肿减轻;在服用5剂病情好转明显,尿量增高。但面晦暗、足肿、纳差、神疲乏力、四肢欠温、脉沉细等仍为脾虚肾衰之象。故治疗仍守原方再服6剂。

三诊(1977年8月27日):神志已清,全身浮肿减轻而停服中药10余天,昨又起呕吐不止,食入即吐,不思饮食,小便短少,舌苔厚腻、脉濡滑。认为“水为至阴,其本在肾”,患者仓促停药,肾气尚未复元,故又现水都内阻、胃失和降之变证,治疗改用金匮肾气丸加味:

熟地黄15g,牡丹皮10g,泽泻12g,怀山药30g,枣皮12g,茯苓12g,附片8g,肉桂8g,代赭石20g,半夏8g,竹茹10g。3剂,以期温通肾阳,和胃降逆。

四诊(1977年9月3日):服前方药3剂呕吐全止,神色改变,情志正常,尿量多,浮肿消食纳增加,睡眠有改善,大便正常,但仍神疲,面色少华,舌淡苔薄白,脉沉细。查尿PROL(++),ERY(-),LEU(-)。患者水肿基本消除,蛋白尿持续存在,为肾虚不固所致。神疲、面色少华、尿量多、舌淡苔薄白、脉沉细为脾肾两虚之象。治以金匮肾气丸加味:

熟地黄15g,牡丹皮10g,泽泻12g,怀山药30g,枣皮12g,茯苓12g,附片8g,肉桂8g,首乌15g,党参15g,黄芪15g,川厚朴6g,木香5g。20剂,维持治疗。

:水肿诸型,久治不愈,或误治失治,都可发展成脾肾衰败,或湿浊蕴结不泄,气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治,均可危及生命。临证应不失时机,力挽危局。本案例以水肿脾肾阳衰、水都内阻心窍,昏迷之严重变证求治中医,选用地黄饮子治以温运补肾、宁心开窍,3剂后神志即转清醒。后因擅自停药,又出现胃失和降之变证,为肾阳衰微,胃失和降之证,选用金匮肾气丸加味治以温通肾阳、和胃降逆即见呕止。后期复诊,患者水肿基本消退,但蛋白尿持续存在,此为肾虚不固所致。而周师临床贯以阴阳二纲、表里寒热虚实六变来辨治水肿之证,水肿消退后稳定期内常表现持续蛋白尿、血尿、高血压三征、本案患者因肾虚不固持续蛋白尿存在,治以温肾制水。另脾主升清、统摄,“治脾胃以安五脏”,故佐以益气健脾,这也符合导师“运脾转枢”之观点。

                                    (整理者:周洪彬;审阅:占永立)

井冈山大学附属医院2009-2017®版权所有   赣ICP备14006013号-1   卫生厅审核编号:赣卫网审〔2014〕

Baidu
map